1、报案时间、接报人姓名
2、事故地点
3、报案内容
这是该表格填写的重点，应详细叙述报案人报案的基本内容，亦即目睹的交通事故发生经过或发生后所见到的情形。具体说，应写清何年何月何日，报案人在何处发现或目睹了何交通事故，抢救伤者结果如何等，文字要简练，叙述的线索要清晰；
4、人员伤亡及财产损失情况
主要填写清本次事故所造成的人员死亡情况，如死亡者的姓名、性别、年龄、工作单位及住址。作者的写法亦如上，并写明其正在实施抢救。如涉及到财产损坏，还应写明财产的物品名称，损害程度等；
5、办案人意见
此栏目应由案件承办人写出如何处理的意见，如“根据《道路交通事故处理程序规定》第××的规定，请予立案”并签名，注出签署意见的日期；
6、领导批示栏
由领导签出意见，作为履行审批手续的依据。如“同意立案”等，并签名，注出签署日期。表格格尾底部写明填表人的姓名及填表的日期。