医保异地备案个人承诺书怎么写？

异地备案承诺书 姓名 ，身份证号

。本人将在 省

市长期居住。现申请办理医疗保险异地备案，备案医院为

，并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。 注：

1、该备案自管理单位系统提交之日起生效，自备案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。

2、异地备案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。

3、所选备案医院为该参保人异地门诊定点医疗机构。

4、代办人代为办理请填写代办人信息。

参保人（签字）：

代办人（签字）：

联 系 电 话：

年 月 日